Archive for SGK Mevzuatı

SGK Malzeme Katılım Payı Geniş Açıklama

SGK Malzeme Katılım Payı

Katılım payı; Sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutardır.

Katılım payı uygulanacak tıbbi malzemeler hangileridir?

1. Görmeye yardımcı tıbbi malzemeler
2. Ağız protezleri (Diş tedavileri için)
3. Sağlık raporunda hayati öneme haiz olduğu belirtilmeyen diğer protezler ve ortezler.

Katılım payı oranları nelerdir?

Katılım payı, ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri için Kurumca ödenen bedeller üzerinden Kurumdan gelir ve aylık alan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için %10, kapsamdaki diğer genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için %20 olarak uygulanır.
Katılım payı tutarı; sağlık hizmetinin alındığı tarihteki asgari ücretin yüzde yetmiş beşini geçemez. %75’lik üst sınırın hesaplanmasında her bir ortez, protez, iyileştirme araç ve gereci bağımsız olarak değerlendirilir.

Tıbbi malzeme katılım payı nasıl ve hangi aşamada tahsil edilir?

Görmeye yardımcı tıbbi malzemeler;

Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler için gelir ve aylıklarından mahsup edilmek suretiyle tahsil edilir.
Diğer kişiler için ise Kurumla sözleşmeli optisyenlik müessesesi tarafından kişilerden tahsil edilir.

Ağız protezleri (Diş tedavileri için);

Kurumla sözleşmeli sağlık kurum veya kuruluşlarınca yapılan ağız protezi katılım payları, sağlık kurum veya kuruluşlarınca kişilerden tahsil edilir.
Kurumla sözleşmesiz; serbest diş hekimlikleri ile sağlık kurum veya kuruluşlarında yaptırılan ağız protezi katılım payları, sosyal güvenlik il müdürlüklerince/ sosyal güvenlik merkezlerince ödeme aşamasında kişilerden tahsil edilir.

Diğer ortez ve protezler;

Kişilerce temin edilen ve katılım payı tahsil edilmesi gereken vücut dışı protez ve ortezler için katılım payı, sosyal güvenlik il müdürlüklerince/ sosyal güvenlik merkezlerince ödeme aşamasında kişilerden tahsil edilir.
Sağlık kurumlarınca temin edilen ve SUT hükümleri gereği katılım payı tahsil edilmesi gereken tıbbi malzemelerin katılım payı tıbbi malzemeyi temin eden sağlık kurumlarınca kişilerden tahsil edilir.

Kimlerden tıbbi malzeme katılım payı alınmaz?

• İş kazasına uğrayan veya meslek hastalığına tutulan sigortalıdan, bu durumları nedeniyle sağlanan tıbbi malzemelerden,
• 3713 sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış malûller ile aynı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle vazife malûllüğü aylığı alan er ve erbaşlara sağlık kurulu raporuyla gerekli görülen ortez/protez ve diğer iyileştirici araç/gereçlerden,
• 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler ile bunların eşlerinden,
• 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerden,
• 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerden,
• 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişilerden,
• Harp malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlardan,
• Vazife malullerinden,
• Polis Akademisi ile fakülte ve yüksek okullarda, Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okumaya devam eden öğrencilerden,
• Kurumca iade cihaz kapsamında değerlendirilen tıbbi cihazlardan,
katılım payı alınmaz.

SGK Optik Cihazlarla İlgili Geniş Açıklama

SGK optik cihazlarla ilgili açıklamalar;
Görmeye yardımcı malzemeler nelerdir?
Normal Malzemeler  : Çerçeve, cam (Beyaz, Kolormatik, Bifokal-Progresif, Organik) Nitelikli Malzemeler : Prizmatik Gözlük Camı, Teleskopik Gözlük Camı, Kontak Lens
Gözlük cam ve çerçeveleri kaç yılda bir yenilenir?
Gözlük camı ve çerçevesi 3 (üç) yılı geçmeden yenilenmez. Ancak görmede 0.5 diyoptrilik (optikte bir merceğin, cisimlerden gelen ışını kırma gücünü ifade eder) değişiklik olması halinde süresinden önce gözlük camı yenilenebilir. Büyüme ve gelişme çağındaki (18 yaşını doldurmuş ancak 19 yaşından gün almamış olan) çocuklara kullanılması gerekli görülen gözlük cam ve çerçevesinin çocuğun büyüme ve gelişmesi nedeni ile kullanılamadığı ve yenilenmesi gerektiğinin sağlık kurulu raporu ile belgelenmesi koşuluyla süresinden önce yenilenir.
Prizmatik gözlük camı hangi tedavilerde kullanılır?
Prizmatik camlar, şaşılık tedavisinde, az gören hastalarda (iyi gören gözde düzeltilmiş uzak görme keskinliği 3/10 ve altında), göz tümörleri ve optik sinirle beyin arasındaki baskılarda kullanılır.
Prizmatik gözlük camı kaç yılda bir yenilenir?
Üniversite Hastaneleri veya Sağlık Bakanlığına bağlı Eğitim Araştırma Hastanelerinde düzenlenen en az bir göz hastalıkları uzmanının yer aldığı sağlık kurulu raporu ile göz hastalıkları uzmanı tarafından tanzim edilen reçetelere istinaden 3 yılda bir yenilenebilir. Ancak prizmatik cam ve frensel prizması, şaşılığı ve diplopisi olan hastalarda, kayma miktarı değişkenlik gösterebileceği için sağlık kurulu raporunda belirtilmesi şartıyla 6 ayda bir verilebilir.
Teleskopik gözlük camı hangi tedavilerde kullanılır?
Doğuştan var olan bozukluklar, kalıtsal hastalıklar, yaralanmalar, şeker hastalığı, glokom, katarakt ve yaşlanmaya bağlı az gören (iyi gören gözde düzeltilmiş uzak görme keskinliği 3/10 ve altında) hastalarda kullanılır.
Teleskopik gözlük camı bedeli nasıl karşılanır?
Üniversite Hastaneleri veya Sağlık Bakanlığına bağlı Eğitim Araştırma Hastanelerinde düzenlenen en az bir göz hastalıkları uzmanının yer aldığı sağlık kurulu raporu ile göz hastalıkları uzmanı tarafından tanzim edilen reçetelere istinaden teleskopik gözlük bedelleri Kurumca karşılanır.
Teleskopik gözlük camı kaç yılda bir yenilenir?
Sağlık kurulu raporunda, zeminde yatan göz hastalığı ve bu hastalığa bağlı olarak görme işlevlerindeki bozulma, reçetede uzak, yakın, uzak-yakın ifadesi olması, büyütme gücü (x olarak), fiks foküs veya fokusable (fokuslenebilme) olma durumu belirtilmelidir. Teleskopik gözlükler sağlık raporuyla gerekli görülmesi halinde 3 yılda bir yenilenebilir. Çocuklarda bu süre sağlık raporu ile gerekli görülmesi halinde 1 yıldır. Gerekli hallerde yakın için kapak (cap) tek veya iki göz için yazılabilir, bu gibi durumlarda ayrıca yakın teleskopik cam ödenmez.
Kontakt lens bedelleri nasıl karşılanır?
Kontakt lens bedelleri sadece; a) Konjenital katarakt nedeniyle opere olmuş afak olgularda veya, b) Keratakonusu olan göze gözlük uygulanmış ve gözlükle görme keskinlikleri 10/10 a kadar (tama) artmayan olgularda, Bu durumların üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularında en az bir göz hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi, göz hastalıkları uzman hekimince reçetelendirilmesi ve Kurumla sözleşmeli optisyenlik müesseselerinden temin edilmesi şartıyla SUT eki “Görmeye Yardımcı Tıbbi Malzemeler Listesi” nde (EK-6) yer alan bedeller üzerinden Kurumca karşılanır. Kontakt lens kullanan hastalara ayrıca gözlük cam ve çerçeve bedeli ödenmez. Kontakt lens solüsyonlarının bedelleri Kurumca karşılanmaz.
Kontakt lensler kaç yılda bir yenilenir?
Kontakt Lenslerin yenilenme süresi 2 (iki) yıldır. Ancak,  6 yaşına kadar olan çocuk olgularda 6 (altı) ayda bir yenilenmesi halinde de bedelleri Kurumca karşılanır. Ayrıca 6 yaşından sonra afakı devam etmesi halinde bu durumun sağlık kurulu raporu ile belgelenmesi şartıyla aylık sık replasmanlı kontakt lenslerin bedeli Kurumca karşılanır. İlk verilen afakı raporu 2 yıl geçerlidir.
Göz protezleri;
Göz protezleri Sağlık Bakanlığına bağlı eğitim ve araştırma hastaneleri ile üniversite hastanelerince düzenlenen sağlık kurulu raporu doğrultusunda bedeli Kurumca karşılanır.
Göz protezleri kaç yılda bir yenilenir?
Göz protezleri 5 (beş) yaşına kadar olan hak sahiplerine (çocuklarda 5 (beş) yaşına kadar orbita gelişimi tamamlandığından) sağlık kurulu raporu ile öngörülmesi halinde yılda bir, 5 (beş) yaşından büyük hak sahiplerine ise sağlık kurulu raporu ile öngörülmesi halinde üç yılda bir göz protezinin bedeli Kurumca karşılanır. Ancak her iki halde de sağlık kurulu raporunda protezin değiştirilme gerekçesi belirtilmelidir.
Gözlük cam ve çerçevesi ile lens için düzenlenen reçeteler kaç gün geçerlidir?
Reçete düzenlendiği tarihten itibaren 30 (otuz) gün içerisinde optisyenlik müessesesine müracaat edilmesi gerekmektedir. Optisyenlik müessesesi kaç gün içerinde reçeteyi karşılamak zorundadır. Optisyenlik Müessesi reçete içeriği 5 (beş) iş günü içerisinde karşılamak zorundadır. Ancak reçete içeriğinin özel cam siparişleri nedeniyle 5 (beş) iş günü içerisinde karşılanamaması durumunda en geç müracaatı takip eden 30 (otuz) gün içerisinde karşılanması gerekir.

SGK Tıbbi Cihazlarla İlgili Bilgiler

SGK Tıbbi Cihaz Bilgilendirme:

Tıbbi cihaz, tıbbi sarf malzemesi, iyileştirme araç ve gereçleri, ortez, protez nedir?

Tıbbî cihaz: Sağlık Bakanlığı Tıbbî Cihaz Yönetmeliğinde tanımlanan her türlü araç, gereç, alet, cihaz, kişi kullanımına mahsus cihaz, aksesuar veya diğer malzemelerdir.
Tıbbî sarf malzemesi: Protez ve ortez tanımına girmeyen, iyileştirmeyi tek başına sağlamayan, teşhis, tedavi ve bakım amaçlı işlemlerin yapılması esnasında tek sefer ya da sınırlı sayıda kullanılmaya mahsus tıbbî malzemelerdir.
İyileştirme araç ve gereçleri: Protez ve ortez tanımına girmeyen, tek başına iyileştirme özelliği olan iyileştirici nitelikteki tıbbî cihazlardır.
Ortez: Doğuştan veya sonradan herhangi bir nedenle bir organda oluşan fonksiyon kaybını veya yetersizliğini önlemek ya da vücut parçalarından birini desteklemek veya korumak amacıyla kullanılan tıbbî cihazlardır.
Protez: Doğuştan ya da sonradan herhangi bir nedenle vücut organlarından bir veya bir kaçının tam veya kısmi kaybında, o organ veya organların fonksiyonlarını yerine getirmek ve/veya görsel olarak vücut bütünlüğünü sağlamaya yönelik tıbbî cihazlardır.

Tıbbi Malzeme Temini

Yatarak tedavide kullanılan tıbbi malzemelerin temini ne şekilde yapılmaktadır?

Kurumumuz ile sözleşmeli sağlık kurumlarında yatarak tedavilerde kullanılması gerekli görülen tıbbi malzemeler, tedavinin yapıldığı sağlık kurumu tarafından temin edilmek zorundadır. Ancak Sağlık Uygulama Tebliği ekinde yer alan ortez-protez listesindeki tıbbi malzemeler ile Kurumca iade alınan tıbbi cihazların sağlık kurumlarınca temin edilmesi zorunlu değildir.
Yatarak tedavilerde temini zorunlu tıbbi malzemelerin, sağlık kurumunca temin edilmeyerek şahsa aldırılması durumunda; tıbbi malzemeye ilişkin fatura tutarı hastaya ödenerek ilgili sağlık kurumunun alacağından mahsup edilir.

Ayaktan tedavide kullanılan tıbbi malzemelerin temini ve ödemesi ne şekilde yapılmaktadır?

Reçete edilen görmeye yardımcı tıbbi malzemeler (gözlük cam ve çerçevesi, kontakt lens); Kurumumuzla sözleşmeli optisyenlik müesseslerinden temin edilir. Söz konusu malzeme bedelleri Kurumca, optisyenlik müessesesine ödenir.

Kurumca iade alınan tıbbi cihazlar; Kişilerin sağlık kurulu raporuyla Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerine müracaat etmeleri gerekmekte olup Kurum stoklarında var ise cihaz kişiye verilir. Kurum stoklarında yok ise kişilerce temin edilir ve sağlık raporu, reçete, fatura ile istenilen diğer belgelere istinaden bedelleri Kurum mevzuatı çerçevesinde kendilerine ödenir.

Reçete edilen diğer tıbbi malzemeler; Kişiler tarafından temin edilir ve sağlık raporu, reçete, fatura ile istenilen diğer belgelere istinaden bedelleri mevzuat çerçevesinde kendilerine ödenir.

İade cihaz kapsamındaki tıbbi malzemeler hangileridir?

Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilere iade alınmak kaydıyla taahhütname karşılığı temin edilen tıbbi malzemeler;
– Non-İnvaziv Mekanik Ventilasyon Cihazları (CPAP, Auto CPAP, BPAP, BPAP-S, BPAP S/T, BPAP S/T AVAPS, ASV)
– Uzun süreli oksijen tedavisinde kullanılan cihazlar (oksijen konsantratörü, oksijen tüpü ve başlığı)
– Ev tipi ventilatör
– Mikro infüzyon pompası (insülin pompası)
– Desferal pompası
– Akülü tekerlekli sandalye
– Ayakta dik pozisyonlama ve yürütme cihazları
– Lenf ödem kompresyon cihazı

Tıbbi malzeme temin esasları nasıl düzenlenmiştir?

Genel Sağlık Sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere sağlanan, Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanan tıbbi malzemelerle ilgili düzenlemeler, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununa uyumlu olarak yayınladığı Sağlık Uygulama Tebliği (SUT)’nin 7. maddesinde yer almaktadır.
Bkz. Güncel Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) http://www.sgk.gov.tr/wps/wcm/connect/9588a280469fc9b3ad6dada2e4e1a7ca/24.04.2011_revizyon_islenmis_guncel2010SUT.zip?MOD=AJPERES

Tıbbi malzemelerin yenilenmesinde süre şartı var mıdır?

Kurumca belirlenen bazı protez ve ortezlerin yenilenebilmesi için belli sürelerin doldurulmuş olması şarttır. Yenilenme süresi bulunan ortez ve protezler ve yenilenme süreleri Kurumumuzca yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliği ve eklerinde belirtilmiştir. Bu sürelerden önce söz konusu tıbbi malzemeler yenilenmez. Ancak;
Büyüme ve gelişme çağındaki çocuklara kullanılması gerekli görülen tıbbi malzemeler, malzemenin çocuğun büyüme ve gelişmesi nedeni ile kullanılamadığı ve yenilenmesi gerektiğinin sağlık kurulu raporu ile belgelenmesi koşuluyla,
Kurumca iade alınan cihazların kullanma süresi dolmadan arızalandığının veya kullanılamaz hale geldiğinin sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi ve Kurumca onarımının sağlanamaması hâlinde, sürelerinden önce yenilenmeleri mümkündür.